中共广东省委办公厅 等


关于我省企业离休干部医疗保障试行办法
中共广东省委办公厅 等



为切实保证企业离休干部的医疗保障水平，根据中共中央和省委、省政府关于建立企业离休干部医疗保障机制的要求，特制定如下试行办法：
一、原则和要求
完善企业离休干部医疗保障机制总的原则：坚持特事特办，通过完善机制，切实保证党和国家对离休干部医疗保障政策的落实。主要要求：1、企业离休干部医疗保障工作由所在企业管理改为社会集中管理；2、企业离休干部医疗费由社会统一筹措，资金来源按原渠道解决，确有困难
的，由同级人民政府帮助解决，保证医疗费用稳定的来源和支付的需要；3、坚持医疗费按规定实报实销，保证企业离休干部的医疗待遇不变；4、改善对企业离休干部的医疗服务，实现保障费用需要与提高服务水平相结合；5、在保障企业离休干部合理医疗需求的前提下，加强费用管理
，避免浪费。
二、医疗保障管理
（一）各级劳动和社会保障部门统一负责企业离休干部医疗保障管理工作。
企业离休干部医疗费的筹措、医疗待遇的支付等具体工作由劳动和社会保障部门负责，或委托社会医疗保险经办机构负责。
（二）省直驻各地企业离休干部的医疗保障工作原则上实行属地管理。个别远离城市、不便纳入地方统筹管理的企业离休干部的医疗保障工作，可以继续采取企业自行管理、按规定实报实销的办法。省直企业的具体实施办法另行制定。
（三）易地安置在我省范围内的企业离休干部的医疗保障工作，是否纳入安置地统一管理，由离休干部原单位与安置地有关部门协商决定。
（四）建立企业职工基本医疗保险制度的地方，要按有关规定进一步改进、完善制度。
（五）医疗费用自行管理的事业单位离休干部的医疗保障，可参照本办法执行。
三、统筹医疗费筹措
（一）企业离休干部医疗保障费用实行社会统筹。统筹医疗费由离休干部所在企业按离休干部的实际人数向劳动和社会保障部门缴纳。缴费定额参照上年度当地离休干部人均医疗费实际发生额核定，并适时调整。
（二）破产、关闭、停产、半停产企业无力缴纳统筹医疗费的，由其上级企业（如集团公司）或主管部门统筹解决；统筹解决有困难的，报同级老干部工作部门、财政部门审核后由同级财政帮助解决。
（三）各地在企业改制中，应根据企业离休干部医疗费的实际需要，从出让国有资产的收益中划出一部分交给劳动和社会保障部门，作为改制企业原有离休干部的统筹医疗费。
（四）统筹医疗费年度收不抵支部分，由财政、企业、医疗按一定比例合理分担或同级财政负担。具体办法由各地制定。
（五）各级政府应将需要财政补助的破产、关闭、停产、半停产企业的离休干部统筹医疗费和按规定应由财政分担的年度超支款，列入财政预算。
（六）困难地区（包括贫困地区和财政困难地区）财政确实无力解决企业离休干部医疗费的，报请上一级财政帮助解决。省财政对一些困难地区企业离休干部医疗费的补助，从2000年起通过对市、县财政转移支付渠道解决。
四、医疗保障待遇
（一）参加社会统筹的企业离休干部的医疗保障待遇，参照现行公费医疗制度的有关规定执行。具体办法由各地另行制定。
（二）因抢救等医疗确实需要并且超出有关规定的费用，经劳动和社会保障部门审批，在统筹医疗费中予以适当解决。具体办法由各地另行制定。
五、加强服务和管理
（一）各级劳动和社会保障部门要积极做好统筹医疗费的征收和离休干部医疗待遇的审核支付等工作，并根据保障待遇、提高服务质量的要求，减少环节，提高效率，为企业离休干部享受医疗保障待遇提供优质服务。
劳动和社会保障部门要会同卫生部门、老干部工作部门比照公费医疗管理制度，制定企业离休干部医疗管理制度，明确费用开支范围和定点医疗机构的职责，既保证合理的医疗需要，又控制费用的不合理增长。
（二）各定点医疗机构应根据“合理检查、合理用药、保障医疗、避免浪费”的原则，严格执行公费医疗管理制度有关用药等方面的规定，建立医疗费用支出审核管理制度。
（三）各级组织部门要协调好离休干部、企业、定点医疗机构、劳动和社会保障部门之间的关系，加强指导、监督。
各级老干部工作部门要做好离休干部医疗保障政策的宣传、解释工作，争取离休干部的理解和支持，及时向有关部门反映老干部的意见和要求；积极配合劳动和社会保障部门，参与检查督促企业、定点医疗机构做好离休干部的各项服务工作。
（四）各离休干部所在企业及其上级企业、主管部门要进一步做好离休干部的各项管理服务工作。按时按规定向劳动和社会保障部门缴纳离休干部统筹医疗费，不得无故拖欠或拒交。未经劳动和社会保障部门批准缓交而逾期不交，影响离休干部医疗保障政策落实的，追究其主要领导的
责任。
（五）离休干部要珍惜党和国家给予的荣誉和特殊医疗待遇，模范地遵守和维护有关医疗制度。
六、加强领导
（一）各级党委、政府要高度重视企业离休干部医疗保障工作，根据本办法制定具体的实施意见；建立工作责任制，保证离休干部有病得到及时医治，不得拖欠企业离休干部的医疗费。
（二）各地可根据需要，建立由组织、劳动和社会保障、老干、财政、卫生等部门参加的联席会议制度或成立监督检查小组，及时研究解决企业离休干部医疗统筹工作中出现的新情况、新问题；妥善处理统筹医疗费筹措、使用、管理、监督以及改善对老干部的服务等问题；每年要对医
疗费使用情况进行一次检查，切实加强对企业离休干部医疗保障工作的领导、管理和监督。
（三）本办法由省委组织部老干部局负责解释。



1999年12月27日
近年来，随着网络技术的迅猛发展，网络营销以其方便快捷、不受时空限制、低成本、信息量大、服务连续性的优势，受到保险公司青睐。但是，由于法律规定的缺失及保险公司对于电子保险产品法律风险提示义务履行的不充分，致使网络保险纠纷日渐趋多，本文就网络营销模式下保险人说明义务相关问题进行探析。


保险人说明义务的内涵

保险人说明义务是指保险人在保险合同订立过程中，依法承担的将保险条款向投保人进行说明的义务。保险人说明义务的目的在于，使投保人或被保险人能藉于说明理解其所购买的保险商品风险、契约条款涵义及法律效果。保险人说明义务具备以下特征：

1．属于法定、强行性义务　立法之所以规定保险人说明义务，主要基于以下考虑：其一，最大诚信原则的内在要求。保险合同系格式合同，合同条款通常由保险人事先拟定，极具专业性、技术性、复杂性，不具备专业知识的投保人往往很难理解保险条款的真实含义，投保人与保险人在专业知识、信息获取及谈判能力等诸多方面的不对称，导致投保人处于弱势地位，有违合同自愿与公平原则，基于双方利益平衡考虑，法律必须对保险人说明义务作出规定。其二，最大限度保护消费者合法权益的需要。保险产品属特殊商品，投保人作为消费者，通常处于劣势地位，立法似有必要在某些方面对其进行倾斜性保护，赋予保险人说明义务，以实现投保人签订保险合同真实意思。既然保险人说明义务具有法定性和强制性，那么，保险人与投保人不可就免除保险人说明义务进行约定。

2．属于主动性、积极性义务　从文义解释角度来看，保险法第十七条实质上规定了保险人说明义务不以投保人的询问为前提，具有主动性与积极性，必须积极地向投保人进行明确说明。

3．属于先合同义务　保险人在合同缔约阶段或签订之时，应尽到对保险合同条款充分的说明与解释的义务，而不得在合同签订之后才对保险条款进行说明。

4．程度具有差异性　保险法第十七条规定了针对不同类型的保险条款，保险人承担不同程度的说明义务，详言之，该条第一款规定了保险人对格式条款的一般说明义务，而第二款规定的则是保险人对免除保险人责任条款的明确说明义务。


网络营销中保险人说明义务程度判断标准

关于保险人说明义务程度的判断标准，素来存有分歧，主要体现为形式判断标准和实质判断标准。形式判断标准是指以保险人说明义务的履行方式、形式进行判断，依此标准，投保人只要在印刷好的证明保险人已履行保险条款说明义务的声明书上签字，就意味着保险人说明义务已尽。实质判断标准是指以投保人对免除责任条款真实含义的实际理解为基准进行判断，据此标准，即使投保人在印刷好的证明保险人已履行保险条款说明义务的声明书上签字，但若无其他证据证明投保人了解相关条款的概念、内容和法律后果，仍不能证明保险人尽到明确说明义务。

笔者以为，保险人说明义务程度的判断标准，不能一概而论，而应区别对待。通常而言，对于保险合同中一般格式条款，保险人仅承担一般说明与解释的义务，此类条款即使保险人未充分说明，往往不会损害投保人的实体利益，若苛求保险人对所有条款均进行详细、明确说明，会分散投保人注意力，影响投保人对关键性、实质性条款的理解。司法实务应采取较为宽松的形式判断标准，不加区别地采用实质判断标准，加重了保险人负担，违背商法交易便捷原则。

对于保险合同中免除保险人责任条款，保险人应承担更高程度的说明义务。因该类条款与投保人利益攸关，投保人是否知悉保险免责条款的内容、相关概念及法律后果直接决定着其最终能否获得保险赔偿，从而影响着投保人是否作出投保的决定。因此，保险人在合同签订过程中对免责条款应当主动尽到勤勉地说明与解释义务。司法实务应采取较为苛严的实质判断标准。

与传统保险营销模式相较而言，网络营销模式下的保险人对免除保险人责任条款应承担更重、更规范、更直观的明确说明义务。网络保险不能因图方便、快捷而弱化甚至省去保险人的明确说明义务，相反，须采取多种措施予以强化。网络营销模式下，保险人通常通过电脑网页的操作程序方式，实现其提示与明确说明义务的。投保人欲进行网上投保，须遵照保险人的指示，按顺序阅读相关网页，并点击“同意”按钮予以确认。实践中，不少保险公司的网络营销平台仅注重投保程序的便捷，而并未针对免责条款的强制性阅读与专门讲解程序，招致投保人无法从投保流程中获悉免责情形；更有甚者，有些保险公司的保险卡网上激活流程中未设置投保人声明的专门版面；有些保险公司在设计投保程序时，保险合同虽附带提示性条款，但并未主动弹出保险条款页面，相关条款需投保人点击该页面链接下载后方可查阅；还有的保险公司设计的投保程序虽设置了主动弹出保险格式条款，可供投保人阅读，但未采取特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示——上述几种情形均属保险人未尽到提示及明确说明义务。

笔者认为，应当根据网络销售模式的特性，采用实质判断标准，设定区别于传统营销模式下的保险人提示与明确说明义务方式。首先，保险人在设计网络投保程序上，应设置主动弹出保险条款对话框，采用特殊字体、符号、醒目颜色对免责条款进行特别提示，足以引起投保人注意，并在投保操作程序中，将保险条款及免除保险人责任条款的显示页面加入到投保流程的主线中，在投保程序中特设强制停留阅读程序，保证投保人在合理时间内强制性地进行阅读，精准理解保险人免责条款内容、相关概念及法律后果。其次，为克服网络销售虚拟化易滋生经营违规行为之弊端，保险人还应针对不同险种及投保人不同需求，通过音频、视频、flash、人工在线服务、人工电话服务等多种形式对专业化、技术化、复杂化条款及免责条款进行生动形象的进一步说明，辅之以同步录音录像手段，最大限度地保障投保人的知情权、选择权，维护投保人利益。


保险人履行说明义务举证责任之分配

举证责任的分配关乎到当事人的切身利益。一般认为，保险人应对其是否履行了明确说明义务承担举证责任，原因：其一，收集证据能力强弱因素的影响。相较于投保人，保险人不论在人、财、物方面抑或在专业知识、信息捕捉方面，都处于绝对优势，当然在举证能力上也占据有利地位。其二，双方当事人距离证据的远近，接近证据的难易程度。在网络营销模式下，投保人与保险人并未进行任何面对面的沟通、交流，仅在保险人设计的投保程序上，投保人按照保险人指示阅读相关网页，连续点击“同意”按钮方式进行交易。此种情形下，一切有关记录双方当事人交易情况的数据资料均由保险人掌控，保险人更加接近证据源，固然收集证据亦较易。其三，待证事实的性质。当待证事实为消极性事实时，主张消极性事实的一方往往难以提出证据证明其关于事实不存在或未发生的主张。实践中，投保人通常以保险人未尽明确说明义务为由，要求保险人支付保险金，而保险人未履行明确说明义务属于消极性事实，是投保人难以证明的。

关于民事诉讼证明标准问题，我国立法虽未作规定，但通常认为，司法实践采高度盖然性证明标准。在网络保险合同纠纷中，保险人究竟尽到何种程度的明确说明义务才算达到民事诉讼所要求的高度盖然性证明标准，笔者以为，保险人若能提供较为完整地记录当事人进行网上交易的音频、视频、flash、人工在线服务记录、人工电话服务记录、同步录音录像、交易截图等电子证据或视听资料，并对免除保险人责任条款的概念、内容、法律后果以图文、音频、视频、flash等方式向投保人作出了通常人能理解的解释说明，法院就应当认定保险人尽到了明确说明义务。


保险人违反说明义务的法律后果

根据保险法第十七条第二款的规定，保险人未提示或者明确说明的，免除保险人责任条款不产生效力。关于违反明确说明义务的法律后果，立法规定较为模糊，易生歧义。从解释论角度来看，“不产生效力”应当理解为：因保险人未履行说明或者明确说明义务，致使当事人之间未对免除保险人责任条款达成合意的，该条款不发生法律效力。当然，该不产生效力的法律效力仅及于该未履行提示或明确说明义务的条款，对其余条款并不产生影响。至于发生保险事故，保险人是否承担责任，应进一步结合保险合同责任范围和其他条款确定。


（作者单位：湖北省武汉市中级人民法院）